L’imagerie médicale vous aide-t-elle vraiment pour vos bobos?

Vous avez mal et vous aimeriez passer une radiographie ou une imagerie par résonance magnétique (IRM), un examen qui produit des images détaillées de l’intérieur du corps. Vous espérez comprendre ce qui cause la douleur. Cette demande est naturelle. L’image peut apporter une réponse utile, mais son rôle dépend du problème soupçonné et des décisions de traitement.

Une image n’est pas toujours nécessaire pour commencer les soins. Pour une lombalgie, c’est-à-dire un mal au bas du dos, l’évaluation du professionnel recherche d’abord des signes inquiétants : accident important, fièvre, perte de force ou de sensibilité, perte de poids inexpliquée. En leur absence, l’imagerie immédiate systématique n’améliore généralement pas la douleur ni la capacité à faire les activités.¹

Dans une étude ayant suivi 3 369 personnes pendant six ans, la plupart des changements lombaires à l’IRM n’étaient pas associés à l’intensité future de la douleur. Certaines associations existaient, mais elles étaient généralement faibles.² L’image se comprend donc avec vos symptômes et l’examen physique.

• Des changements à l’IRM du dos sont fréquents chez des personnes sans douleur.³
• Un changement sur l’image peut être présent sans causer de douleur.³
• La façon d’expliquer un résultat d’IRM peut modifier les inquiétudes du patient.⁴
• Pour la lombalgie sans signe inquiétant, une imagerie immédiate systématique n’améliore généralement pas les résultats du traitement.¹

Ce guide vous aide à comprendre quand l'imagerie est vraiment utile. Pour en savoir plus sur la relation entre ce qu'on voit et ce qu'on ressent, consultez notre article sur l'arthrose et la douleur.

Est-ce que l'imagerie montre toujours ce qui fait mal?

L’imagerie ne montre pas toujours la cause de la douleur : certains changements apparaissent aussi chez des personnes qui n’ont pas mal. Une anomalie peut toutefois contribuer aux symptômes. Son importance dépend de l’ensemble de l’évaluation.

Lorsqu'on a une blessure ou une douleur, c'est dans notre nature même de vouloir connaître la structure précise qui nous fait mal.

Ne pas savoir ce qui fait mal peut inquiéter, comme lorsqu’on cherche la cause d’une infiltration d’eau dans le sous-sol.

Les radiographies, les échographies, la tomodensitométrie, aussi appelée scan, et l’IRM montrent différentes parties du corps. Une échographie utilise des sons pour produire les images; un scan utilise des rayons X. Ces examens peuvent révéler une fracture ou une autre lésion, mais une image ne mesure pas directement la douleur ressentie.

Pour des douleurs du dos, du genou ou de l’épaule qui ne font pas suite à un accident ou à un choc, les recommandations déconseillent généralement les images systématiques au début du suivi. Le professionnel peut souvent choisir les premiers soins à partir de l’entretien et de l’examen physique.⁵ Pour la lombalgie sans indication précise, les examens systématiques n’apportent pas de bénéfice important et peuvent entraîner des interventions inutiles.⁶

Un examen d’imagerie change-t-il le plan de traitement?

Un examen d’imagerie peut modifier le plan de traitement si son résultat révèle un problème qui exige des soins différents. En revanche, son utilisation systématique pour le bas du dos et certains problèmes du genou apporte généralement peu ou pas de bénéfice sur la douleur, les activités, la satisfaction ou la qualité de vie.⁷ Le plan repose d’abord sur l’évaluation en physiothérapie et sur la question à laquelle l’image doit répondre.

La décision dépend de ce que l’examen peut changer concrètement. Ces deux situations illustrent la différence :

Un essai a étudié le moment de réaliser l’imagerie chez 782 personnes déjà dirigées vers un orthopédiste ou un neurochirurgien, des médecins qui évaluent notamment les problèmes pouvant nécessiter une opération. Le traitement global était semblable avec une IRM ou un scan précoce et avec une imagerie réservée aux besoins apparus plus tard. Le groupe d’imagerie précoce a toutefois obtenu une petite amélioration de certains résultats à huit et vingt-quatre mois.⁸ Le choix dépend donc aussi de la situation clinique.

Une image inutile peut conduire à des examens ou des traitements supplémentaires sans bénéfice attendu.⁶ La façon d’expliquer le résultat compte aussi. Dans un essai de 44 personnes ayant mal au dos, un groupe recevait une explication factuelle du rapport d’IRM. L’autre recevait une explication rassurante présentant les résultats comme des changements normaux. Après six semaines, le premier groupe avait une perception plus négative de son dos, moins d’amélioration de la douleur et davantage de difficultés dans ses activités.⁴ Ce petit essai invite à expliquer les résultats dans leur contexte. Il ne montre pas que toute image aggrave le mal de dos.

Les interprétations d’une IRM peuvent aussi varier. Dans une étude, une femme de 63 ans ayant mal au dos et des symptômes dans une jambe a passé des IRM dans dix centres en trois semaines. Aucune des 49 observations distinctes n’apparaissait dans les dix rapports.⁹ Ce cas illustre une variabilité entre rapports; il ne mesure pas la fiabilité de tous les examens chez tous les patients.

Trois limites aident à comprendre pourquoi une image ne suffit pas toujours.

Quels sont les trois concepts qui expliquent ce décalage?

Trois limites expliquent ce décalage : l’image ne mesure pas directement la douleur, le corps change avec l’âge et certaines anomalies existent aussi sans symptômes.

Premièrement, la douleur est une expérience personnelle. Une image médicale ne montre pas directement ce que vous ressentez. Le professionnel écoute votre description et la met en relation avec l’examen physique.^{10, 11} Comme pour la tristesse, on peut observer des manifestations sans vivre l’expérience de l’autre. Une image normale n’invalide donc pas votre douleur.

Deuxièmement, le corps change avec l’âge. Les disques, ces coussins entre les os de la colonne, et les articulations peuvent changer d’aspect. Ces changements deviennent plus fréquents avec l’âge, même sans douleur.³ L’arthrose désigne des changements de l’ensemble d’une articulation; sa présence sur une image n’explique pas nécessairement les symptômes.

Dans une revue portant sur 3 110 personnes sans antécédent de mal de dos, les chercheurs ont estimé la fréquence des changements selon l’âge. À 40 ans, l’estimation de la dégénérescence discale était de 68 %. Ce terme décrit notamment des changements du contenu en eau et de la hauteur du disque. À 30 ans, l’estimation du bombement discal était de 40 % : le contour du disque dépasse alors plus largement son espace habituel.³ Ces estimations ne signifient pas que tous les changements observés chez une personne douloureuse sont sans importance.

Troisièmement, une anomalie peut exister sans douleur. Des personnes présentent de l’arthrose dans le bas du dos sans avoir mal. Cela n’exclut pas une contribution de l’arthrose aux symptômes chez une autre personne.³ Pour les maux de dos, la physiothérapie et l’exercice font partie des traitements qui peuvent aider à retrouver des activités plus confortables. Le service public de santé britannique (NHS) décrit ces options de traitement du mal de dos.

Pour l’arthrose du genou, une revue de 2024 constate une amélioration à court terme de la douleur et des capacités physiques avec l’exercice. Contre l’absence de traitement, les soins habituels ou des conseils limités, l’amélioration moyenne était d’environ 13 points sur 100 pour la douleur et 13 pour les capacités physiques. L’incertitude autour des moyennes ne permettait pas de conclure que les bénéfices dépassaient toujours les seuils choisis pour un changement important.¹² Ces résultats concernent le genou; ils ne mesurent pas directement l’effet de l’exercice sur l’arthrose lombaire.

Dans une autre étude, 98 adultes sans mal de dos ont passé une IRM. Les chercheurs ont trouvé un bombement chez 52 % des participants, une protrusion chez 27 % et une extrusion chez 1 %. Une protrusion et une extrusion sont deux formes de hernie discale, où du contenu du disque dépasse localement son espace habituel.¹³ Ces observations ne désignent pas automatiquement la cause d’une douleur chez une autre personne.

Les chiffres précédents concernent le bas du dos.³ Des changements à l’IRM sont aussi présents dans le cou de personnes sans symptômes. Une revue cervicale en confirme la présence, tout en trouvant certains changements plus fréquents chez les personnes atteintes d’une maladie de la moelle épinière, le faisceau nerveux qui relie le cerveau au corps.¹⁴ L’évaluation reste donc nécessaire.

Quand l'imagerie médicale est-elle vraiment utile?

L’imagerie médicale est utile lorsqu’elle recherche une cause précise ou apporte une information qui peut modifier les soins. Une fracture soupçonnée, un accident important, une possible infection ou une décision de chirurgie peuvent la justifier. Une perte de force qui progresse, des engourdissements qui s’étendent, de la fièvre ou une perte de poids inexpliquée demandent une évaluation.⁶ Le professionnel détermine la suite selon ces signes, avant de choisir le plan de traitement.

Le physiothérapeute recherche les éléments qui peuvent justifier une image pour déterminer le meilleur plan de traitement. Au Québec, un physiothérapeute détenant l’attestation requise peut prescrire une radiographie après une blessure des muscles, des os ou des articulations survenue depuis moins de 72 heures. Il doit être le premier professionnel à évaluer la blessure, sans consultation médicale préalable, et respecter les critères de prescription. Pour les autres examens d’imagerie, il vous dirige vers un médecin. L’interprétation des radiographies est réservée aux médecins. Règles de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec.

Pour les douleurs sans traumatisme du bas du dos, du genou et de l’épaule, les recommandations réservent généralement les images aux problèmes précis ou graves soupçonnés. Elles peuvent aussi les envisager si les premiers soins sans chirurgie n’aident pas et si le résultat doit changer le traitement.⁵ Les changements liés à l’âge restent à interpréter avec les symptômes.³

Ne retardez pas une consultation pour attendre une image. Avec un mal de dos, une sensation de chaud ou de froid, de la fièvre, des frissons ou un malaise général justifient une consultation urgente. Une douleur intense qui commence soudainement, ou une douleur qui s’aggrave rapidement, la justifie aussi. Une perte de poids inexpliquée demande aussi un avis médical.

Allez à l’urgence si le mal de dos s’accompagne d’un des signes suivants :

• Douleur, picotements, faiblesse ou engourdissement dans les deux jambes.
• Perte de sensibilité autour des organes génitaux ou de l’anus.
• Nouvelles difficultés à uriner ou pertes d’urine ou de selles.
• Changements de sensation génitale pendant les rapports sexuels, difficulté à avoir ou maintenir une érection, ou impossibilité d’avoir un orgasme.
• Douleur à la poitrine.
• Début du mal de dos après un accident grave.

Signes d’alerte décrits par le NHS.

Une hernie discale vue à l'imagerie est-elle une condamnation?

Une hernie discale vue à l’imagerie ne détermine pas, à elle seule, l’intensité de la douleur ni vos capacités. Dans une étude de 56 personnes ayant une hernie lombaire, la taille relative de la hernie n’était pas liée à la douleur dans la jambe ni aux difficultés dans les activités. Les personnes présentant une atteinte urgente des nerfs contrôlant la vessie ou l’intestin étaient exclues.¹⁵

Les hernies peuvent aussi évoluer sur l’image. Dans une étude danoise, 140 disques avec hernie chez 106 personnes ont été suivis entre 41 et 49 ans. Sur huit ans, 65 % des hernies sont restées stables, 17,5 % ont diminué, 12,5 % ont augmenté et 5 % ont fluctué. Ces changements de taille ne décrivent pas, à eux seuls, l’évolution des symptômes.¹⁶ Pour comprendre la blessure et les soins possibles, consultez notre page sur la hernie discale lombaire.

Pour en savoir plus

Le physiothérapeute Alexis Gougeon anime le balado Parle-moi de santé. Dans l’épisode 27, il discute d’imagerie médicale avec la physiothérapeute Tatiana Vukobrat et le médecin de famille René Wittmer.

Épisode #27 de Parle-moi de santé (l’imagerie médicale)

Écouter l’épisode 27 sur le site du balado.

Sources :

Les références s’ouvrent dans un nouvel onglet.

1. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373(9662):463-72. (Retour aux passages : 1, 2)
2. Kasch R, Truthmann J, Hancock MJ, Maher CG, Otto M, Nell C, et al. Association of Lumbar MRI Findings with Current and Future Back Pain in a Population-based Cohort Study. Spine (Phila Pa 1976). 2022;47(3):201-211. (Retour au passage : 1)
3. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-6. (Retour aux passages : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
4. Rajasekaran S, Dilip Chand Raja S, Pushpa BT, Ananda KB, Ajoy Prasad S, Rishi MK. The catastrophization effects of an MRI report on the patient and surgeon and the benefits of 'clinical reporting': results from an RCT and blinded trials. Eur Spine J. 2021;30(7):2069-2081. (Retour aux passages : 1, 2)
5. Cuff A, Parton S, Tyer R, Dikomitis L, Foster N, Littlewood C. Guidelines for the use of diagnostic imaging in musculoskeletal pain conditions affecting the lower back, knee and shoulder: A scoping review. Musculoskeletal Care. 2020;18(4):546-554. (Retour aux passages : 1, 2)
6. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154(3):181-9. (Retour aux passages : 1, 2, 3)
7. Karel YH, Verkerk K, Endenburg S, Metselaar S, Verhagen AP. Effect of routine diagnostic imaging for patients with musculoskeletal disorders: A meta-analysis. Eur J Intern Med. 2015;26(8):585-95. (Retour au passage : 1)
8. Gilbert FJ, Grant AM, Gillan MG, Vale LD, Campbell MK, Scott NW, et al. Low back pain: influence of early MR imaging or CT on treatment and outcome--multicenter randomized trial. Radiology. 2004;231(2):343-51. (Retour au passage : 1)
9. Herzog R, Elgort DR, Flanders AE, Moley PJ. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. Spine J. 2017;17(4):554-561. (Retour au passage : 1)
10. Wideman TH, Edwards RR, Walton DM, Martel MO, Hudon A, Seminowicz DA. The Multimodal Assessment Model of Pain: A Novel Framework for Further Integrating the Subjective Pain Experience Within Research and Practice. Clin J Pain. 2019;35(3):212-221. (Retour au passage : 1)
11. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. (Retour au passage : 1)
12. Lawford BJ, Hall M, Hinman RS, Van der Esch M, Harmer AR, Spiers L, et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2024;12(12):CD004376. (Retour au passage : 1)
13. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331(2):69-73. (Retour au passage : 1)
14. Banerjee A, Mowforth OD, Nouri A, Budu A, Newcombe V, Kotter MRN, et al. The Prevalence of Degenerative Cervical Myelopathy-Related Pathologies on Magnetic Resonance Imaging in Healthy/Asymptomatic Individuals: A Meta-Analysis of Published Studies and Comparison to a Symptomatic Cohort. J Clin Neurosci. 2022;99:53-61. (Retour au passage : 1)
15. Dunsmuir RA, Nisar S, Cruickshank JA, Loughenbury PR. No correlation identified between the proportional size of a prolapsed intravertebral disc with disability or leg pain. Bone Joint J. 2022;104-B(6):715-720. (Retour au passage : 1)
16. Kjaer P, Tunset A, Boyle E, Jensen TS. Progression of lumbar disc herniations over an eight-year period in a group of adult Danes from the general population--a longitudinal MRI study using quantitative measures. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:26. (Retour au passage : 1)
17. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med. 2002;137(7):586-97.
18. Murphy L, Schwartz TA, Helmick CG, Renner JB, Tudor G, Koch G, et al. Lifetime risk of symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2008;59(9):1207-13.
19. van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(4):427-34.