Arthrose lombaire

Vous venez de recevoir un rapport de radiographie ou d'IRM. Les mots "arthrite", "changements dégénératifs" ou "usure" vous ont peut-être inquiété. Ça suggère des dommages permanents. Ça laisse croire que la douleur va seulement empirer. C'est normal de s'inquiéter quand on lit ces termes sur un rapport médical.

Voici la bonne nouvelle : l'arthrose fait partie du vieillissement normal, comme les cheveux gris ou les rides.¹ Les études révèlent que 60% des adultes de 40 ans ont de l'arthrose visible sur leurs images, mais plusieurs n'ont aucune douleur.⁹ Les changements structurels ne correspondent pas nécessairement aux symptômes.²

Ce que la recherche démontre :

• Les personnes avec de l'arthrose sévère sur leurs scans peuvent n'avoir aucune douleur du tout.³
• Celles avec des changements minimes peuvent éprouver beaucoup d'inconfort.³
• La fonction peut s'améliorer significativement avec la physiothérapie, malgré les changements visibles sur les images.⁷⁴

Ce guide vous explique ce que l'arthrose lombaire représente vraiment, pourquoi les images ne décident pas de votre avenir, et comment la physiothérapie vous aide à maintenir votre fonction et à réduire la douleur.

Qu'est-ce que l'arthrose de la colonne lombaire?

L'arthrose lombaire représente l'usure normale du cartilage dans les articulations facettaires et les espaces discaux de votre bas du dos. Elle cause de la douleur, de la raideur et une mobilité réduite. Ce processus dégénératif normal affecte la plupart des adultes de plus de 60 ans. Par contre, on peut très bien le gérer avec le bon traitement et des changements d'activités.

L'arthrose se développe quand le cartilage s'use avec le temps. Le cartilage constitue le tissu lisse qui couvre les surfaces des articulations. Dans la colonne lombaire, ça affecte surtout les articulations facettaires.⁴ Ce sont de petites paires d'articulations situées à l'arrière de chaque vertèbre. Elles contrôlent comment votre colonne bouge.

Les articulations facettaires contiennent du liquide et du cartilage. Ça les rend semblables aux articulations de vos genoux ou de vos hanches.⁵ Quand le cartilage s'use, les os peuvent développer de petites bosses qu'on appelle des ostéophytes (éperons osseux). L'espace articulaire devient aussi plus étroit. Ces changements apparaissent sur les images médicales. On les appelle souvent "maladie dégénérative discale" ou "spondylose" quand ils affectent aussi les disques entre vos vertèbres.⁶

Arthrose vs arthrite inflammatoire

L'arthrose lombaire constitue une condition d'usure. Ce n'est pas une arthrite inflammatoire comme l'arthrite rhumatoïde.⁷ L'arthrite dégénérative se développe à cause du stress répété et du vieillissement. L'arthrite inflammatoire survient quand votre système immunitaire attaque vos articulations.⁸ Cette différence est importante parce que les approches de traitement diffèrent beaucoup. Notre enseignement sur votre condition vous aide à démystifier l'arthrose et à adopter les bons comportements.

Les études montrent que l'arthrose lombaire est extrêmement commune. Les images révèlent de l'arthrose des articulations facettaires chez plus de 60% des adultes de 40 à 49 ans. Presque tous les adultes de plus de 80 ans en ont.⁹ Pourtant, plusieurs de ces personnes ne rapportent aucune douleur au dos. Ça montre bien que les changements structurels ne sont pas la même chose que les symptômes.¹⁰ Pour comprendre vos douleurs au bas du dos, il faut regarder au-delà des images.

Qu'est-ce qui cause le développement de l'arthrose dans le bas du dos?

L'arthrose lombaire se développe à cause du stress mécanique répété, du vieillissement, de la génétique, des blessures passées et des facteurs de style de vie. Tous ces éléments affectent le cartilage des articulations. Le cartilage se dégrade. Les os se remodèlent. L'inflammation se produit. Ça crée des changements structurels qui varient beaucoup d'une personne à l'autre. Ces changements ont un lien très faible avec le niveau de douleur que vous ressentez.

Le stress mécanique au quotidien

Votre bas du dos supporte des charges lourdes durant vos activités quotidiennes. C'est surtout vrai aux niveaux L4-L5 et L5-S1, où se produit la plupart des mouvements.¹¹ Le chargement répété pendant des décennies use lentement les surfaces cartilagineuses. Ça déclenche des changements osseux. Les emplois qui impliquent du levage lourd, de longues périodes assis ou des vibrations peuvent accélérer ce processus. Par contre, la relation est complexe et pas complètement prévisible.¹²

Le rôle de la génétique

La génétique joue un grand rôle dans le risque d'arthrose. Les études sur les jumeaux suggèrent qu'environ 50 à 65% du risque d'arthrose est hérité. Ça affecte la composition de votre cartilage. Ça influence votre densité osseuse. Ça change comment vous répondez à l'inflammation.¹³ Si vos parents ont développé de l'arthrose, vous avez plus de chances d'en développer aussi. Mais ça ne détermine pas si vous allez avoir de la douleur.

L'impact des blessures passées

Les blessures passées peuvent commencer ou accélérer les changements arthritiques. Les fractures vertébrales, les hernies discales ou les entorses ligamentaires changent comment les articulations bougent et supportent le poids. Ça peut déclencher une dégradation plus précoce du cartilage dans les zones affectées.¹⁴ Par contre, plusieurs personnes avec de gros historiques de blessures ne développent jamais d'arthrose douloureuse. D'autres sans historique de blessure en développent quand même.

Les facteurs que vous pouvez contrôler

Vous pouvez contrôler certains facteurs de risque : l'obésité, le manque de mouvement et le tabagisme.

• Poids corporel : Le poids supplémentaire augmente la pression sur les articulations facettaires. Ça accélère l'usure du cartilage.¹⁵
• Mouvement : Étonnamment, le repos complet favorise aussi l'arthrose. Il réduit la nutrition du cartilage. Le cartilage a besoin de mouvement pour rester en santé.¹⁶
• Tabagisme : Fumer ralentit la guérison des tissus. Ça peut accélérer la dégénérescence à cause de ses effets sur les vaisseaux sanguins.¹⁷

La dégénérescence discale et l'arthrose des articulations facettaires se développent habituellement ensemble. Quand les disques perdent de la hauteur et de l'eau avec l'âge, les articulations facettaires subissent un chargement modifié.¹⁸ Ce lien signifie que la "maladie discale" et l'"arthrose facettaire" arrivent souvent ensemble.

Quels sont les symptômes de l'arthrose lombaire?

Les symptômes incluent la raideur matinale qui dure moins de 30 minutes, une douleur sourde au dos qui empire avec l'activité, moins de flexibilité et parfois des sensations de grincement durant les mouvements. Si vous reconnaissez ces symptômes, rassurez-vous : ils sont très courants et répondent bien au traitement actif. La douleur reste habituellement dans le bas du dos sans symptômes majeurs dans les jambes, sauf si une sténose se développe.

La raideur matinale typique

La raideur matinale est typique de l'arthrose. Après de longues périodes de repos, vos articulations se sentent serrées. Bouger semble difficile. Mais les symptômes s'améliorent habituellement en 15 à 30 minutes quand vous commencez à bouger.¹⁹ C'est différent de l'arthrite inflammatoire où la raideur dure une heure ou plus. La raideur vient de l'épaississement temporaire du liquide articulaire et de la lubrification réduite des articulations pendant le repos.²⁰

Arthrose vs arthrite inflammatoire : comment les différencier

Caractéristique	Arthrose (dégénérative)	Arthrite inflammatoire
Raideur matinale	Moins de 30 minutes	Plus d'une heure
Cause	Usure et vieillissement	Système immunitaire
Évolution	Lente, progressive	Variable, par poussées
Amélioration	Avec le mouvement léger	Avec le repos initial

Les patterns de douleur durant la journée

Les patterns de douleur suivent des patterns mécaniques. L'inconfort augmente avec de longues périodes debout, en marchant ou en vous penchant vers l'arrière. Ces mouvements chargent les articulations facettaires.²¹ Rester assis peut donner du soulagement au début (ça décharge les articulations facettaires), mais rester assis trop longtemps cause souvent de l'inconfort. La douleur est habituellement décrite comme profonde, sourde ou raide, plutôt que pointue ou brûlante.²² Ce pattern de douleur aggravée en extension est expliqué en détail dans notre guide sur les préférences directionnelles.

Arthrose pure vs compression nerveuse

Contrairement aux problèmes de compression nerveuse, l'arthrose pure cause rarement des symptômes majeurs dans les jambes. La douleur reste habituellement dans le bas du dos. Elle peut se répandre dans les fesses ou le haut des cuisses, mais elle ne suit pas de trajets nerveux spécifiques.²³ Par contre, quand des éperons osseux ou des ligaments épaissis appuient sur les passages nerveux de la colonne, la sténose spinale peut se développer.

Les limites fonctionnelles

Les limites fonctionnelles se développent lentement. Vous remarquez peut-être moins de capacité à vous pencher vers l'avant ou vers l'arrière. Vous pourriez avoir de la difficulté à vous lever d'une chaise. Ces limites sont souvent plus liées à l'évitement de la douleur et à la protection musculaire qu'aux dommages articulaires réels.²⁴ Ça veut dire qu'elles peuvent s'améliorer beaucoup avec le bon traitement, même quand les changements structurels restent.

Point clé : La sévérité des symptômes ne correspond pas à la sévérité de l'arthrose sur les images. Les recherches montrent constamment un lien faible entre les résultats de radiographie et les niveaux de douleur.²⁵

Comment diagnostique-t-on l'arthrose lombaire?

Le diagnostic combine l'examen clinique qui montre une mobilité réduite et une sensibilité locale, avec les résultats de radiographie. Par contre, les résultats d'imagerie ne correspondent pas toujours aux symptômes. Ça rend l'évaluation clinique essentielle pour planifier le traitement. On ne peut pas se fier seulement aux résultats structurels.

Votre physiothérapeute ou médecin cherche plusieurs signes typiques durant l'examen. On vérifie votre mobilité spinale et on note la réduction d'amplitude quand vous vous penchez vers l'avant, vers l'arrière ou en rotation.²⁷ On palpe pour trouver la sensibilité au-dessus des articulations facettaires. Elles sont situées environ 2 à 3 cm du milieu de votre bas du dos.²⁸ Les mouvements qui vous penchent vers l'arrière causent habituellement de la douleur, alors que se pencher vers l'avant peut donner du soulagement.²⁹ Notre approche de rééducation du mouvement cible précisément ces restrictions.

Quels changements sur les radiographies indiquent l'arthrose lombaire?

Les radiographies montrent les signes structurels de l'arthrose :

• Rétrécissement de l'espace articulaire quand le cartilage devient plus mince
• Formation d'ostéophytes (éperons osseux) aux bords des articulations
• Sclérose sous-chondrale (densité osseuse augmentée sous le cartilage)
• Kystes sous-chondraux (poches remplies de liquide dans l'os)

Les radiologistes classifient souvent la sévérité de l'arthrose de légère à sévère selon ces découvertes.³⁰ Les tomodensitométries fournissent des vues plus détaillées des changements osseux. L'IRM montre le cartilage, l'inflammation articulaire et les problèmes de tissus mous.³¹

Pourquoi les résultats d'imagerie ne correspondent-ils pas toujours aux symptômes?

Le décalage entre imagerie et symptômes est l'une des idées les plus importantes pour gérer l'arthrose lombaire. Les grandes études de population montrent que les personnes sans symptômes ont souvent les mêmes résultats d'imagerie que celles avec douleur sévère.³² Une étude majeure a trouvé de l'arthrose des articulations facettaires chez 89% des adultes de plus de 60 ans. Pourtant, plusieurs ne rapportaient aucune douleur au dos.³³

Ce décalage se produit parce que la douleur dépend de plusieurs facteurs au-delà de la structure :

• Le conditionnement musculaire
• Les patterns de mouvement
• La sensibilité du système nerveux
• Les facteurs psychologiques
• La qualité du sommeil
• Les niveaux de stress³⁴

Cette compréhension devrait être profondément rassurante. L'arthrose visible sur vos scans ne vous condamne pas à une douleur ou une incapacité pires. Le traitement se concentre sur les facteurs que vous pouvez changer, pas sur renverser les changements structurels (ce qui est impossible de toute façon).

Comment la physiothérapie traite-t-elle l'arthrose et l'exercice aide-t-il?

Traitements en physiothérapie:

La physiothérapie combine la thérapie manuelle, des exercices ciblés et l'éducation pour gérer les symptômes. Le traitement se concentre sur vous garder fonctionnel plutôt que de renverser l'arthrose.

Les mobilisations et manipulations articulaires améliorent la mobilité des articulations facettaires.³⁶ Le travail des tissus mous réduit la tension musculaire.³⁷

L'exercice thérapeutique forme la base de la gestion. Les exercices de renforcement et d'endurance musculaire renforcent les muscles du tronc et des hanches qui supportent votre colonne.³⁸ Les exercices de flexibilité gardent votre amplitude de mouvement.³⁹ L'exercice aérobique favorise la santé du cartilage.⁴⁰

L'éducation sur la science de la douleur vous donne du pouvoir pour prendre le contrôle. Notre programme d'enseignement personnalisé démystifie la douleur chronique.⁴¹ L'approche multimodale montre constamment de meilleurs résultats qu'un seul traitement.⁴³

L'exercice comme traitement le plus efficace:

L'exercice est le traitement le plus efficace pour l'arthrose. Il réduit la douleur et améliore la fonction malgré les changements articulaires. Le cartilage obtient ses nutriments durant la compression et décompression de l'articulation.⁴⁵ L'exercice régulier garde le cartilage plus en santé que le repos.⁴⁶ Le chargement approprié protège le cartilage.⁴⁷

Plusieurs types d'exercice bénéficient à l'arthrose : exercices des muscles stabilisateurs pour le tronc,⁴⁸ exercices de flexibilité,⁴⁹ et activités aérobiques. L'approche McKenzie offre une méthode structurée d'exercices directionnels.

La dose compte : gardez l'inconfort en dessous de 3-4 sur 10 durant l'exercice.⁵¹ La progression se fait lentement.⁵³ Un peu d'inconfort est normal.⁵⁴ Les bénéfices durent tant que vous continuez l'exercice.⁵⁷

Prenez rendez-vous pour une évaluation complète et un plan de traitement personnalisé.

Quels changements de style de vie aident à gérer l'arthrose lombaire?

Les changements clés incluent garder un poids santé pour réduire la charge articulaire, rester physiquement actif avec des activités à faible impact, améliorer votre posture et l'aménagement de votre espace de travail, utiliser la chaleur pour la raideur, et doser vos activités pour éviter les poussées.

Gestion du poids

La gestion du poids affecte profondément les symptômes d'arthrose. Chaque kilogramme de poids corporel supplémentaire augmente la pression sur les articulations lombaires, plusieurs fois ce poids durant le mouvement.⁵⁸ Une perte de poids de seulement 5 à 10% du poids corporel peut grandement réduire la douleur et améliorer la fonction.⁵⁹

Choix d'activités

Le choix et la modification des activités vous gardent en mouvement sans aggraver les symptômes. Les activités à faible impact comme la natation, l'aquaforme, le vélo ou l'elliptique procurent des bénéfices cardiaques tout en réduisant le stress articulaire.⁶⁰ Une analyse posturale complète révèle les déséquilibres qui aggravent votre arthrose.

Aménagement de l'espace de travail

L'aménagement de l'espace de travail réduit le stress continu durant les activités quotidiennes. Un bureau et une chaise bien ajustés réduisent les longues périodes dans une position. Alternez entre assis et debout durant la journée.⁶² Notre service d'évaluation ergonomique du poste de travail identifie les ajustements spécifiques à votre situation professionnelle.

Utilisation de la chaleur

La chaleur fonctionne bien pour réduire la raideur et améliorer le mouvement. Les douches du matin, les coussins chauffants ou les piscines chaudes aident à préparer les tissus pour l'activité.⁶⁴ La chaleur est habituellement plus utile avant l'activité.

Dosage des activités

Le dosage et l'économie d'énergie préviennent les poussées de symptômes. Alternez entre activités plus dures et plus faciles. Prenez des pauses de mouvement régulières. Augmentez les niveaux d'activité lentement.⁶⁶ Doser ne veut pas dire éviter l'activité : ça veut dire répartir l'activité intelligemment.

Comment l'arthrose lombaire progresse-t-elle avec le temps?

L'arthrose progresse typiquement lentement sur des années avec des périodes de stabilité et des poussées occasionnelles. Bien que les changements structurels continuent, les symptômes n'empirent pas toujours au même rythme. Plusieurs personnes gardent une bonne fonction à travers la gestion active. Les symptômes se stabilisent souvent plutôt que d'empirer constamment.

Les études sur l'histoire naturelle montrent que la progression de l'arthrose lombaire varie beaucoup et est souvent imprévisible.⁶⁷ Certaines personnes montrent une progression rapide à la radiographie avec un changement de symptômes minimal. D'autres ont des résultats d'imagerie stables mais des symptômes changeants.⁶⁸ Ça montre que la progression structurelle et la progression des symptômes sont en partie des processus séparés.

Gestion des poussées

Les poussées (périodes de douleur et raideur augmentées) arrivent parfois chez la plupart des personnes avec arthrose. C'est normal et ça ne signifie pas que votre condition se détériore. Elles sont souvent déclenchées par une nouvelle activité, un mauvais sommeil ou du stress.⁶⁹ Les stratégies incluent des changements temporaires d'activités (pas le repos complet), plus d'utilisation de chaleur ou de glace, et continuer le mouvement doux.⁷¹

Facteurs affectant la progression

L'obésité continue, le tabagisme, le manque complet d'activité et un mauvais conditionnement musculaire peuvent accélérer les symptômes.⁷² D'un autre côté, garder un poids santé, rester physiquement actif et gérer d'autres conditions comme le diabète ou la dépression peut ralentir la progression des symptômes.⁷³

Les perspectives pour maintenir la fonction sont généralement bonnes avec une gestion active. Les études à long terme montrent que la plupart des personnes avec arthrose lombaire gardent leurs capacités fonctionnelles sur 5 à 10 ans, surtout quand elles font de l'exercice régulier et de la physiothérapie.⁷⁴

Quand considérer d'autres traitements et comment distinguer du syndrome facettaire?

Autres options de traitement:

Considérez d'autres traitements quand la physiothérapie seule ne contrôle pas bien les symptômes après 8-12 semaines. Les injections facettaires offrent un soulagement temporaire.⁷⁶ L'ablation par radiofréquence donne un soulagement plus long pour certains patients.⁷⁷ Les AINS sont efficaces à court terme mais ont des risques gastro-intestinaux.⁸⁰ La chirurgie reste un dernier recours.⁸¹

Si votre arthrose résulte d'un accident du travail, la CNESST couvre 100% des traitements. Notre service de téléréadaptation offre des séances complètes à distance.

Distinction avec le syndrome facettaire:

L'arthrose implique des changements dégénératifs chroniques visibles sur les images. Le syndrome facettaire décrit une irritation aiguë souvent sans changements structurels.⁸⁶ L'arthrose se développe lentement sur des mois ou années. Le syndrome facettaire survient souvent soudainement. Plusieurs patients ont les deux conditions simultanément.

Comment reprendre le contrôle de votre arthrose lombaire?

Nos physiothérapeutes créent des programmes personnalisés basés sur les données probantes pour réduire la douleur, améliorer la mobilité et vous garder actif. L'arthrose visible sur vos images va rester, mais les symptômes peuvent s'améliorer beaucoup à travers la physiothérapie, l'exercice et les changements de style de vie.

On vous aide à passer de la peur du diagnostic vers l'autogestion confiante. Si votre condition découle d'un accident de la route, nos services sont couverts par la SAAQ.

Prenez rendez-vous pour planifier votre évaluation et créer un programme personnalisé.

---

Références

1. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816.

2. Kalichman L, Li L, Kim DH, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine. 2008;33(23):2560-2565.

3. Suri P, Miyakoshi A, Hunter DJ, et al. Does lumbar spinal degeneration begin with the anterior structures? BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:202.

4. Bogduk N. Clinical and Radiological Anatomy of the Lumbar Spine. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2012.

5. Jaumard NV, Welch WC, Winkelstein BA. Spinal facet joint biomechanics and mechanotransduction. J Biomech Eng. 2011;133(7):071010.

6. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K, Reilly J. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine. 1978;3(4):319-328.

7. Goldring MB, Goldring SR. Osteoarthritis. J Cell Physiol. 2007;213(3):626-634.

8. Felson DT. Osteoarthritis as a disease of mechanics. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(1):10-15.

9. Suri P, Miyakoshi A, Hunter DJ, et al. Does lumbar spinal degeneration begin with the anterior structures? BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:202.

10. Kalichman L, Li L, Kim DH, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine. 2008;33(23):2560-2565.

11. Nachemson AL. Disc pressure measurements. Spine. 1981;6(1):93-97.

12. Bakker EW, Verhagen AP, Lucas C, et al. Daily spinal mechanical loading as a risk factor for acute non-specific low back pain. Eur Spine J. 2007;16(1):107-113.

13. Battié MC, Videman T, Levälahti E, et al. Genetic and environmental effects on disc degeneration. Spine. 2008;33(25):2801-2808.

14. Adams MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine. 2006;31(18):2151-2161.

15. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, et al. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2010;171(2):135-154.

16. Holm S, Maroudas A, Urban JP, et al. Nutrition of the intervertebral disc. Connect Tissue Res. 1981;8(2):101-119.

17. Behrend C, Prasarn M, Coyne E, et al. Smoking cessation related to improved patient-reported pain scores. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(23):2161-2166.

18. Fujiwara A, Lim TH, An HS, et al. The effect of disc degeneration and facet joint osteoarthritis on segmental flexibility. Spine. 2000;25(23):3036-3044.

19. Hootman JM, Helmick CG. Projections of US prevalence of arthritis and associated activity limitations. Arthritis Rheum. 2006;54(1):226-229.

20. Buckwalter JA, Saltzman C, Brown T. The impact of osteoarthritis: implications for research. Clin Orthop Relat Res. 2004;(427 Suppl):S6-15.

21. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et al. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:15.

22. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Spine. 1994;19(10):1132-1137.

23. Bogduk N. International Spinal Injection Society guidelines for spinal injection procedures. Clin J Pain. 1997;13(4):285-302.

24. Gellhorn AC, Katz JN, Suri P. Osteoarthritis of the spine: the facet joints. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(4):216-224.

25. Kalichman L, Li L, Kim DH, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine. 2008;33(23):2560-2565.

26. O'Sullivan P. It's time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. 2012;46(4):224-227.

27. Cook C, Hegedus E, Showalter C, Sizer PS Jr. Coupling behavior of the lumbar spine. J Manipulative Physiol Ther. 2006;29(7):554-558.

28. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, et al. The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine. 1996;21(22):2594-2602.

29. Laslett M, Öberg B, Aprill CN, McDonald B. Zygapophysial joint blocks in chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:43.

30. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494-502.

31. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Boos N. MR imaging of the lumbar spine. Radiology. 1998;209(3):661-666.

32. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816.

33. Kalichman L, Li L, Kim DH, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain. Spine. 2008;33(23):2560-2565.

34. Moseley GL, Butler DS. Fifteen years of explaining pain. J Pain. 2015;16(9):807-813.

35. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine. 2000;25(22):2940-2952.

36. Bronfort G, Haas M, Evans R, et al. Effectiveness of manual therapies. Chiropr Osteopat. 2010;18:3.

37. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, et al. The mechanisms of manual therapy. Man Ther. 2009;14(5):531-538.

38. Searle A, Spink M, Ho A, Chuter V. Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain. Clin Rehabil. 2015;29(12):1155-1167.

39. Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy. Ann Intern Med. 2005;142(9):776-785.

40. Dunn KM, Jordan KP, Croft PR. Contributions of prognostic factors for poor outcome. Eur J Pain. 2011;15(3):313-319.

41. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(12):2041-2056.

42. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences. Pain. 2000;85(3):317-332.

43. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, et al. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):193-204.

44. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain. Lancet. 2018;391(10137):2368-2383.

45. Urban JP. The role of the physicochemical environment in determining disc cell behaviour. Biochem Soc Trans. 2002;30(Pt 6):858-864.

46. Belavý DL, Albracht K, Bruggemann GP, et al. Can exercise positively influence the intervertebral disc? Sports Med. 2016;46(4):473-485.

47. Holm S, Maroudas A, Urban JP, et al. Nutrition of the intervertebral disc. Connect Tissue Res. 1981;8(2):101-119.

48. Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus muscle recovery. Spine. 1996;21(23):2763-2769.

49. Marshall PW, Kennedy S, Brooks C, Lonsdale C. Pilates exercise or stationary cycling for chronic nonspecific low back pain. Spine. 2013;38(15):E952-959.

50. Hurwitz EL, Morgenstern H, Chiao C. Effects of recreational physical activity. Am J Public Health. 2005;95(10):1817-1824.

51. Smith BE, Hendrick P, Smith TO, et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? Br J Sports Med. 2017;51(23):1679-1687.

52. American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2018.

53. Nijs J, Roussel N, van Wilgen CP, et al. Thinking beyond muscles and joints. Man Ther. 2013;18(2):96-102.

54. Smith BE, Hendrick P, Smith TO, et al. Should exercises be painful? Br J Sports Med. 2017;51(23):1679-1687.

55. Henchoz Y, Kai-Lik So A. Exercise and nonspecific low back pain. Joint Bone Spine. 2008;75(5):533-539.

56. Jordan JL, Holden MA, Mason EE, Foster NE. Interventions to improve adherence to exercise. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD005956.

57. Bassett SF. The assessment of patient adherence to physiotherapy rehabilitation. N Z J Physiother. 2003;31(2):60-66.

58. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, et al. The association between obesity and low back pain. Am J Epidemiol. 2010;171(2):135-154.

59. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients. Ann Rheum Dis. 2007;66(4):433-439.

60. Dundar U, Solak O, Yigit I, et al. Clinical effectiveness of aquatic exercise. Spine. 2009;34(14):1436-1440.

61. Hurwitz EL, Morgenstern H, Chiao C. Effects of recreational physical activity. Am J Public Health. 2005;95(10):1817-1824.

62. Robertson M, Amick BC 3rd, DeRango K, et al. The effects of an office ergonomics training. Appl Ergon. 2009;40(1):124-135.

63. Claus AP, Hides JA, Moseley GL, Hodges PW. Different ways to balance the spine. Spine. 2009;34(6):E208-214.

64. French SD, Cameron M, Walker BF, et al. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD004750.

65. Nadler SF, Weingand K, Kruse RJ. The physiologic basis of cryotherapy and thermotherapy. Pain Physician. 2004;7(3):395-399.

66. Murphy SL, Smith DM, Clauw DJ, Alexander NB. The impact of momentary pain and fatigue. Arthritis Rheum. 2008;59(6):849-856.

67. Suri P, Hunter DJ, Rainville J, et al. Presence and extent of severe facet joint osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(9):1199-1206.

68. Fujiwara A, Lim TH, An HS, et al. The effect of disc degeneration and facet joint osteoarthritis. Spine. 2000;25(23):3036-3044.

69. Hawker GA, Stewart L, French MR, et al. Understanding the pain experience. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(4):415-422.

70. Parry E, Ogollah R, Peat G. Significant pain variability in persons with knee osteoarthritis. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):80.

71. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for non-surgical management. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-1589.

72. Sandmark H, Nisell R. Validity of five common manual neck pain provoking tests. Scand J Rehabil Med. 1995;27(3):131-136.

73. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain. Lancet. 2018;391(10137):2368-2383.

74. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356-2367.

75. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain. Lancet. 2018;391(10137):2368-2383.

76. Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, Bakhit CE. The diagnostic validity of facet joint nerve blocks. Curr Rev Pain. 2000;4(5):337-344.

77. Maas ET, Ostelo RW, Niemisto L, et al. Radiofrequency denervation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD008572.

78. American College of Rheumatology. Recommendations for medical management of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2000;43(9):1905-1915.

79. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for management of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(2):137-162.

80. Chou R, McDonagh MS, Nakamoto E, Griffin J. Analgesics for Osteoarthritis. Rockville: AHRQ; 2011.

81. Mirza SK, Deyo RA. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery. Spine. 2007;32(7):816-823.

82. Jacobs W, Van der Gaag NA, Tuschel A, et al. Total disc replacement for chronic back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD008326.

83. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, et al. Trends, complications, and charges for lumbar spinal stenosis surgery. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.

84. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. Acupuncture for chronic pain. J Pain. 2018;19(5):455-474.

85. Astin JA. Why patients use alternative medicine. JAMA. 1998;279(19):1548-1553.

86. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et al. Prevalence of facet joint pain. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:15.

87. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. Clinical features of lumbar facet syndrome. Spine. 1994;19(10):1132-1137.

88. Schwarzer AC, Wang SC, Bogduk N, et al. Prevalence and clinical features of lumbar facet joint pain. Ann Rheum Dis. 1995;54(2):100-106.

89. Gellhorn AC, Katz JN, Suri P. Osteoarthritis of the spine: the facet joints. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(4):216-224.

90. Friedrich KM, Nemec S, Peloschek P, et al. The prevalence of lumbar facet joint edema. Skeletal Radiol. 2007;36(8):755-760.

91. Kalichman L, Li L, Kim DH, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain. Spine. 2008;33(23):2560-2565.

92. Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar facet joint pain. Anesthesiology. 2007;106(3):591-614.

93. Gellhorn AC, Katz JN, Suri P. Osteoarthritis of the spine: the facet joints. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(4):216-224.

94. Bronfort G, Haas M, Evans R, et al. Effectiveness of manual therapies. Chiropr Osteopat. 2010;18:3.