Métatarsalgie

Vous avez mal sous l'avant du pied? Vous avez l'impression de marcher sur un caillou? La métatarsalgie touche beaucoup de gens, des coureurs aux femmes qui portent souvent des talons hauts. Bonne nouvelle : le traitement de première intention, c'est-à-dire celui qu'on essaie avant tout le reste, n'est pas la chirurgie. Ce sont des mesures conservatrices, autrement dit des moyens qui n'exigent pas d'opération : les étirements, le changement de souliers et les semelles¹. Ces moyens relèvent du champ de la physiothérapie.

Cet article explique les causes possibles de la douleur sous l'avant du pied, les signes à reconnaître et les traitements qui peuvent vous aider à marcher plus confortablement.

Qu'est-ce que la métatarsalgie?

La métatarsalgie désigne une douleur sous l'avant du pied, au niveau des têtes métatarsiennes, les extrémités arrondies des os qui rejoignent les orteils. Cette zone se trouve à la base des orteils, là où le pied prend appui quand vous marchez ou courez.

Les métatarses sont cinq os en forme de bâtonnets qui forment l'avant-pied. La pression peut se concentrer sous le deuxième et le troisième métatarse. Une mesure prise chez 107 pieds sans symptôme, en appui debout, situait justement les pointes de pression de l'avant-pied sous la deuxième ou la troisième tête métatarsienne². Dans cette mesure debout, l'avant-pied recevait environ 28 % de la charge supportée par le pied, contre environ 60 % pour le talon². Ces pourcentages viennent d'une mesure faite pieds nus, debout et immobile, sur 107 pieds sans douleur; le milieu du pied en recevait 8 %. Ils valent pour la station debout, pas pour la marche ni pour la course.

Le terme métatarsalgie décrit un symptôme, pas un diagnostic précis. Plusieurs causes peuvent en être responsables. C'est pourquoi l'évaluation professionnelle permet de bien cibler le traitement et d'obtenir de meilleurs résultats.

Quelles sont les causes de la métatarsalgie?

La métatarsalgie peut être liée aux souliers, à une hausse rapide d'activité ou à la forme et aux mouvements du pied. Une charge répétée peut dépasser ce que l'avant-pied tolère. La douleur n'est toutefois pas une mesure directe des dommages. Selon l'Association internationale pour l'étude de la douleur, elle est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une atteinte réelle ou possible des tissus, ou ressemblant à cette expérience³. Son intensité ne dit pas à elle seule combien les tissus sont abîmés. Un pied très chargé ne fait donc pas toujours mal, et une douleur peut exister sans dommage visible.

Comparés à un soulier plat, les talons hauts déplacent la pression vers l'avant du pied. Dans une étude en laboratoire, plus le talon était haut, de 3 cm à 8,2 cm, plus la pression augmentait sous le premier métatarse et le centre de l'avant-pied. Au même moment, la pression diminuait sous le talon et le milieu du pied⁴. Cette étude a fait marcher vingt femmes sur un tapis roulant, avec trois hauteurs de talon et un soulier plat de 0,2 cm comme point de comparaison. Vingt personnes, c'est peu, et un tapis roulant ne reproduit pas une journée complète passée debout en souliers de ville. Ces résultats décrivent la pression pendant la marche dans ces souliers; ils ne comparent pas la fréquence de la métatarsalgie entre les femmes et les hommes.

Chez les coureurs, une transition vers des souliers minimalistes, avec moins d'amorti, ou une hausse soudaine de l'entraînement demande une adaptation.⁵ Dans une étude de 36 coureurs, 10 des 19 personnes passées progressivement à des souliers minimalistes présentaient davantage de liquide dans au moins un os du pied sur les images obtenues par résonance magnétique après dix semaines. Ce signe d’efforts accrus sur l’os augmentait plus souvent que dans le groupe ayant gardé ses souliers habituels. L'étude de Ridge et ses collègues invite à une transition prudente; elle ne mesure pas la métatarsalgie seule. Un changement de foulée vers l'avant-pied modifie aussi les appuis. Une hausse récente d'activité sans récupération suffisante peut contribuer aux blessures de surcharge du pied chez le coureur.⁶

Un pied creux, c'est-à-dire un pied dont l'arche est plus haute que la moyenne, concentre la charge sur une plus petite surface. Dans une étude de 68 adultes, dont 34 avec un pied creux et 34 avec un pied neutre, la surface d'appui au sol mesurait 118 centimètres carrés contre 165. La pression maximale mesurée était aussi plus élevée, à 656 kilopascals contre 504, le kilopascal étant l'unité qui sert à mesurer une pression⁷. Les orteils en griffe peuvent s'accompagner d'un déplacement vers l'avant du coussinet graisseux qui protège les têtes métatarsiennes. Une étude comparait 13 personnes diabétiques avec des orteils déformés à 13 sans cette déformation. Toutes avaient une neuropathie, c'est-à-dire des nerfs du pied endommagés. La pression atteignait 626 kilopascals dans le premier groupe, contre 363 dans le second⁸. Le déplacement du coussinet pourrait contribuer à cette différence. Ces chiffres ne décrivent pas la population générale. L'hallux valgus (oignon) est associé à une répartition différente de l'appui entre le gros orteil et le bord externe de l'avant-pied. Sur 61 pieds examinés, plus le gros orteil déviait, moins il portait de poids, et plus la force et la pression augmentaient sous la tête du cinquième métatarse⁹.

Quels sont les symptômes de la métatarsalgie?

Le symptôme principal de la métatarsalgie est une douleur sous l'avant du pied. Elle ressemble souvent à la sensation de marcher sur un caillou. La douleur peut augmenter à la marche, surtout pieds nus ou en talons, puis diminuer au repos.

La douleur se localise typiquement sous les têtes du deuxième, troisième ou quatrième métatarse. Certaines personnes décrivent aussi une sensation de brûlure sous le pied.

Des callosités, des zones de peau épaissie, peuvent se former sous les têtes métatarsiennes. Elles peuvent refléter des pressions ou des frottements répétés. Une sensation d'engourdissement entre les orteils peut indiquer un névrome de Morton, une irritation avec épaississement autour d'un nerf entre les orteils. Cette condition mérite une attention particulière lors de l'évaluation.

Une douleur très localisée avec gonflement et douleur à l'appui, surtout après une hausse d'entraînement, peut signaler une fracture de stress. Cette fissure d'un os peut apparaître après des efforts répétés. Une fracture d'un métatarse est une cause possible de douleur à l'avant-pied. Faites évaluer cette possibilité avant de poursuivre les exercices.⁶

Comment diagnostique-t-on la métatarsalgie?

Le diagnostic de la cause d'une métatarsalgie repose sur vos symptômes, l'examen du pied et, au besoin, des images médicales. Votre physiothérapeute touche les têtes métatarsiennes pour repérer la douleur, observe votre marche et examine vos souliers. Une radiographie utilise des rayons X pour montrer les os. Toutefois, une radiographie normale n'écarte pas une fracture de stress, qui reste souvent invisible pendant les premières semaines. Les symptômes, les circonstances et les résultats de l'examen peuvent faire soupçonner une fracture de stress, mais ils ne suffisent ni à la confirmer ni à l'écarter. Plusieurs problèmes de l'avant-pied peuvent donner des symptômes semblables⁶. Si le doute demeure, une IRM, un examen qui utilise un champ magnétique pour produire des images détaillées, peut être nécessaire¹⁰.

L'évaluation comprend plusieurs étapes :

Questionnaire détaillé : On s'intéresse à vos activités, vos souliers habituels et l'évolution de votre douleur. Le lien entre l'apparition des symptômes et un changement d'activité ou de chaussures guide souvent le diagnostic.

Examen physique : Le toucher aide à localiser la douleur. Pour rechercher un névrome de Morton, le professionnel peut comprimer les côtés de l'avant-pied. Une douleur ou un clic pendant ce test, appelé signe de Mulder, s'interprète avec le reste de l'examen.¹

Analyse de la marche : L'observation de votre marche montre comment votre pied prend appui et avance. L'usure de vos souliers fournit un indice supplémentaire sur ces appuis.

Le professionnel choisit les examens selon la cause soupçonnée. Des radiographies prises debout peuvent compléter l'examen du pied. Une suspicion de fracture de stress peut nécessiter une IRM si la radiographie ne répond pas à la question.¹

Quels facteurs peuvent favoriser la métatarsalgie?

Les talons hauts, les efforts répétés et certaines formes de pied peuvent favoriser la douleur à l'avant-pied. Le poids, le diabète et une maladie inflammatoire des articulations peuvent aussi influencer les pressions ou la santé du pied. Ces facteurs n'entraînent pas tous une douleur chez chaque personne.

L'âge peut s'accompagner de changements des tissus sous l'avant-pied. Une étude de 30 personnes en santé comparait un groupe jeune et un groupe âgé. Les tissus étaient plus minces sous les deux têtes métatarsiennes examinées chez les personnes âgées. Ils étaient aussi plus raides sous la deuxième tête¹². Cette comparaison opposait deux groupes d'âge à un moment donné; elle ne suivait pas les mêmes pieds pendant leur vieillissement.

Le diabète peut abîmer les nerfs des pieds. Cette atteinte des nerfs, la neuropathie, peut diminuer la sensation sous le pied et modifier la marche. Chez les personnes diabétiques dont les nerfs du pied sont abîmés, la pression mesurée sous le pied à la marche est plus élevée quand il y a déjà eu une plaie au pied¹³. Ce résultat provient d'une méta-analyse, soit un travail qui met en commun les chiffres de plusieurs études pour en tirer une moyenne d'ensemble. Huit études y ont été regroupées, et la pression maximale ressortait plus forte chez les pieds ayant déjà porté une plaie. La polyarthrite rhumatoïde, une maladie qui enflamme les articulations, peut déformer les jointures entre les métatarses et les orteils, à la base des orteils. Une revue publiée en 2013 décrit la persistance de déformations de l'avant-pied malgré les progrès des médicaments. Ces déformations touchent surtout le gros orteil, qui dévie vers les autres, et les jointures à la base des orteils¹⁴.

Comment la physiothérapie traite-t-elle la métatarsalgie?

La physiothérapie traite la métatarsalgie avec des exercices, des conseils sur les souliers et, selon l'examen, des soins manuels. Le physiothérapeute étudie aussi vos appuis et votre marche. L'objectif est de mieux répartir les pressions et d'améliorer votre capacité à marcher ou à pratiquer vos activités.

Notre approche comprend :

Évaluation globale : On analyse votre pied, cheville, genou et hanche. Une cheville raide peut modifier vos appuis. Un problème de hanche peut aussi changer votre façon de marcher.¹

Thérapie manuelle : Le professionnel peut faire bouger doucement les articulations des orteils avec ses mains pour chercher à améliorer leur mobilité et votre confort. Une étude de mobilisations pour la métatarsalgie a observé une baisse de douleur et une meilleure mobilité dans un groupe de 22 personnes aux articulations peu mobiles, mais pas de baisse de douleur dans un autre groupe de 16 personnes aux articulations rétractées, devenues raides de façon plus fixe. Tous recevaient des mobilisations; l'étude ne comportait pas de groupe sans ce soin. Un massage doux peut aussi être essayé pour le confort, selon votre réponse.

Programme d'exercices personnalisé : On renforce les muscles intrinsèques du pied, c'est-à-dire les petits muscles logés dans le pied même, qui ne remontent pas dans la jambe. Ils soutiennent l'arche et aident à répartir la charge. Chez des coureurs récréatifs, un programme de renforcement du pied et de la cheville a réduit le taux de blessures liées à la course¹⁵, sans qu'on ait mesuré son effet précis sur la métatarsalgie. Ce résultat vient d'un essai randomisé, c'est-à-dire une étude où le hasard décide qui suit le programme et qui ne le suit pas. Sur 118 coureurs suivis pendant un an, le risque de blessure était 2,42 fois plus élevé dans le groupe sans programme que dans le groupe qui le suivait. Les étirements des mollets complètent le programme.¹

Conseils sur les souliers : On examine vos souliers et on vous guide vers des choix adaptés à votre condition et vos activités.

Bandage adhésif temporaire : Un bandage peut soutenir un orteil, autre que le gros orteil, lorsque l’articulation à sa base est instable, c’est-à-dire qu’elle se déplace excessivement. Cette option concerne surtout les premiers stades de ce problème. Elle s’associe à des mesures qui réduisent les appuis douloureux. Le professionnel adapte le bandage et surveille la peau, car un usage prolongé peut provoquer une plaie. La revue de Kinter et Hodgkins décrit cette prise en charge.

Quels exercices faire pour soulager la métatarsalgie?

Les exercices proposés pour la métatarsalgie comprennent des étirements du mollet et de la plante du pied, ainsi que le renforcement des petits muscles du pied. Le fascia plantaire est une bande de tissu sous le pied qui contribue à soutenir son arche. Les mouvements des orteils complètent le travail selon les raideurs trouvées à l'examen. Le service public de Bradford propose des exercices et des adaptations des souliers pour cette douleur. Le programme étudié chez les coureurs a réduit les blessures liées à la course dans leur ensemble¹⁵; cet effet ne donne pas un taux de réussite propre à la métatarsalgie. Les quantités ci-dessous sont des exemples à adapter avec votre physiothérapeute, selon la cause et votre tolérance.

Exercice du dôme du pied : Cet exercice consiste à raccourcir le pied en rapprochant la base des orteils du talon sans plier les orteils. Ce mouvement active les petits muscles qui soutiennent l'arche.

Ces exercices ne devraient pas provoquer de douleur. Commencez doucement et augmentez progressivement. Votre physiothérapeute peut ajuster le programme d'exercices selon votre réponse.

Chez les coureurs, renforcer les muscles du pied fait partie des pistes utiles. Dans un essai contrôlé, un programme de renforcement des muscles du pied a réduit le risque de blessures liées à la course.¹⁵

Quels souliers porter avec une métatarsalgie?

Les souliers à bout large, à talon bas ou modéré et avec un bon amorti sont des options à essayer pour une métatarsalgie. Le choix dépend aussi de la cause et de votre confort. Une semelle rigide, courbée vers le haut à l'avant pour faciliter le déroulement du pas, peut limiter un mouvement douloureux à la base des orteils¹. Dans une étude de personnes ayant de l'arthrose à la base du gros orteil, soit des changements de l'articulation qui peuvent devenir douloureux, des souliers à semelle courbée réduisaient la pression sous plusieurs zones de l'avant-pied¹⁶. Cette mesure de pression ne garantit pas à elle seule un soulagement. Une semelle rigide n'est donc pas à exclure systématiquement. Les talons hauts et les bouts pointus peuvent augmenter l'inconfort.

Orthèses plantaires : Un coussin métatarsien est un petit renfort placé derrière les têtes métatarsiennes. Il peut être utile si son emplacement vous convient. Placé juste en arrière des têtes métatarsiennes, il redistribue la pression vers une zone moins sensible.¹ Une expérience a mesuré l'effet du placement du coussin sur la pression. Chez dix personnes ayant une métatarsalgie, la pointe de pression sous la tête métatarsienne est passée de 678 à 427 kilopascals quand le coussin était bien placé¹⁷. Quand le pic de pression créé par le coussin se situait deux rangées de capteurs plus en arrière, la différence de pression pouvait s'expliquer par le hasard. Cette expérience ne mesurait pas la douleur. Une autre étude a interrogé 25 personnes parmi 45 ayant reçu des semelles avec coussin métatarsien. Elles rapportaient une baisse moyenne de douleur de 3,2 points et une hausse de 24,2 points du score évaluant le pied, sur 100. Cette étude de Männikkö et Sahlman suggère un bénéfice possible, avec un suivi d'au moins un an. Elle reposait sur des entretiens et ne comparait pas les résultats à un groupe sans semelles. Ce support peut être intégré à une semelle sur mesure ou acheté séparément.

Si vous devez porter des talons à l'occasion, limitez la durée et alternez avec des souliers plus plats pendant la journée.

Comment suivre la récupération d'une métatarsalgie?

La récupération d'une métatarsalgie se suit avec la douleur à la marche et les activités que vous pouvez reprendre. Le délai dépend de la cause et de sa durée. Un changement de souliers peut suffire dans certains cas; une douleur persistante, une déformation ou une fracture demande un suivi adapté.

Réduisez les activités qui augmentent la douleur. Vous pouvez garder les activités bien tolérées, selon l'avis du professionnel. Si une fracture est soupçonnée ou confirmée, suivez les consignes de protection et d'appui avant de reprendre les exercices.

Une douleur qui ne s'améliore pas après deux semaines de soins à domicile mérite une évaluation. Après la mise en place d'un programme, le service de Bradford conseille une réévaluation sans changement après six à douze semaines. Ce repère de suivi ne garantit pas la guérison dans ce délai. Une aggravation ou un signe urgent demande un avis plus tôt.

Quand consulter pour une métatarsalgie?

Une métatarsalgie mérite une évaluation si elle limite vos activités, s'aggrave, revient ou ne s'améliore pas après deux semaines. Un engourdissement, une douleur au repos ou la nuit, un gonflement ou un changement de couleur justifie aussi un avis. Si vous êtes diabétique et avez mal au pied, demandez un avis médical.

Quand demander un avis médical urgent?

Demandez un avis médical urgent dans les situations suivantes :

• La douleur sous l’avant-pied est intense ou vous ne pouvez pas marcher.
• Le pied a changé de forme, ou un claquement, un craquement ou un bruit de frottement est survenu au moment d’une blessure.
• La douleur provoque une sensation d’évanouissement, des étourdissements ou des nausées.
• Le pied est chaud, gonflé et douloureux.
• La douleur de l’avant-pied s’accompagne d’une sensation de chaud, de froid ou de frissons.

Ces signes peuvent évoquer une fracture ou une infection. Une fracture soupçonnée demande un avis médical avant de traiter le pied vous-même.

Au Québec, vous pouvez consulter directement un physiothérapeute sans référence médicale. Si votre condition nécessite des examens médicaux, votre physiothérapeute pourra vous orienter vers le bon professionnel.

Chez Physioactif, le physiothérapeute examine votre pied, votre marche et les mouvements qui influencent vos appuis. Cette évaluation aide à choisir les soins et les changements d'activité qui vous conviennent.

Que retenir sur la métatarsalgie?

La métatarsalgie peut être prise en charge avec des souliers adaptés, des exercices et, au besoin, des semelles ou des soins manuels. Ces moyens peuvent améliorer le confort et la marche, selon la cause. Les résultats favorables observés pour certains soins ne donnent pas un délai de guérison valable pour toutes les métatarsalgies.

Le traitement s'adapte aux facteurs trouvés à l'examen, comme les souliers, une hausse récente d'activité ou la répartition des appuis.

Si vous avez mal sous l'avant du pied, n'attendez pas que la douleur devienne chronique. Une évaluation professionnelle permet d'identifier les causes et de mettre en place un traitement personnalisé adapté à votre situation.

Sources

Les références s’ouvrent dans un nouvel onglet.

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